1 апреля будет сделан первый шаг медицинской реформы, которую депутаты Верховной Рады приняли осенью.
После этой даты терапевты, педиатры и семейные врачи будут принимать пациентов после подписания с ними меморандума о сотрудничестве.
Правда, если все украинцы подпишут такой меморандум, то денег едва ли хватит на половину пациентов.
С какими рисками уже через неделю могут столкнуться пациенты и врачи, анализирует “Страна”.
Простая схема
В Минздраве говорят: схема выбора “своего” врача очень простая. Нужно всего лишь определиться с кандидатурой доктора и подписать декларацию (аналог заявления на обслуживание). Конечной даты у кампании нет, поэтому все успеют обзавестись доктором, — заверил заместитель министра здравоохранения Павел Ковтнюк.
И добавил: едва ли не впервые украинцам предлагают действительно свободный выбор врачей. “Теперь можно выбрать доктора, которому действительно доверяете, в том месте, где удобно, без привязки к прописке и месту жительства”, — отметил Ковтонюк.
Для подписания декларации необходимо прийти в поликлинику или амбулаторию, где принимает выбранный врач. С собой нужно взять паспорт и идентификационный код. Для детей следует принести свидетельство о рождении. Врач, медсестра или ресепшионист учреждения занесут данные о пациенте в электронную систему.
Введенные в компьютер данные распечатываются в 2-х экземплярах и подписываются и врачом и пациентом. Врач ставит цифровую подпись и декларация считается подписанной.
Впрочем, сами врачи оптимизма Минздрава относительно этой схемы не разделяют. “В поликлиниках начнется настоящий коллапс, к которому не готовы ни сами медики, ни их пациенты”, — рассказал “Стране” глава благотворительной организации “Здоровье украинского народа” Сергей Сошинский.
“С 1 апреля реальность в системе здравоохранения разделится на две части. Одна — праздничная и победная, та, которая попадет на экраны телевизоров и в правительственные речи. В ней будут счастливые пациенты, которые наконец-то нашли своего врача и доктора, получившие бешеные деньги. Вторая — где будут доживать антиреформаторы и врачи-взяточники, которых не захотели выбрать пациенты, и где за все нужно доплачивать. И в первую реальность смогут попасть не все. Пациентам придется биться за возможность выбирать врача, так как их мало, а врачам — выдавливать с работы коллег, чтобы на корзину, которая называется фонд заработной платы было меньше ртов”, — написал на своей странице в Facebook представитель общественной организации “Про S Vita” врач Константин Надутый.
За 67 тысяч полечат и научат здоровому образу жизни
Выбор семейного врача — первое звено медицинской реформы в Украине. По задумке Минздрава, украинцы смогут посещать того специалиста, которому действительно доверяют, тогда как сейчас вынуждены идти к участковому терапевту. Выбирать доктора можно будет как угодно — по электронной базе eHealth, по рекомендациям, личным предпочтениям и так далее.
Месторасположение поликлиники и прописка пациента при этом не имеют никакого значения.
В дальнейшем человек сможет посещать выбранного врача и именно ему Национальная служба здоровья станет перечислять причитающиеся на лечение граждан бюджетные средства (порядка 400 гривен на человека в год). Если врач по какой -то причине не подошел, его можно поменять — просто переподписать декларацию с другим специалистом.
Таким нехитрым способом Минздрав хочет решить сразу две проблемы — отсеять “плохих” врачей (предполагается, что пациенты их не выберут и они автоматически окажутся за бортом профессии) и повысить зарплаты “хорошим”. По расчетам министерства, если к врачу припишется 2 тысячи пациентов, то он сможет получать 800 тысяч гривен в год или почти 67 тысяч гривен в месяц, что, как минимум, вдесятеро больше, чем сейчас.
За эти деньги доктора, как прописано в новом Порядке предоставления медицинской помощи, который недавно утвердил Минздрав, должны будут предоставлять пациентам следующие услуги:
- наблюдать за состоянием здоровья,
- ставить диагноз и лечить самые распространенные болезни, отравления и травмы,
- направлять при потребности к узкому специалисту,
- предоставлять помощь при остром расстройстве физического или психического здоровья,
- выявлять потенциальные риски для здоровья и учить пациента азам здорового образа жизни,
- выдавать больничные и прочее.
Для того, чтобы обзавестись “своим” врачем, нужно явится в выбранную поликлинику с паспортом и идентификационным кодом — личные данные внесут в декларацию и национальную электронную систему здравоохранения. Согласно этим данным, врачам уже с 1 июля будут начислять деньги за пациентов.
Ищите наклейки
Как считают специалисты, с которыми пообщалась “Страна”, первые сюрпризы, с которыми придется столкнуться выбирающим докторов украинцам, будут техническими. Хотя кампания по выбору врачей официально стартует с 1 апреля, к электронной системе подключены далеко не все лечебные учреждения страны.
“Подключение учреждений первичной помощи к электронной системе здравоохранения продолжается. Учреждения, которые уже могут подписывать декларации с пациентами, можно будет узнать по специальной наклейке — “Тут можно выбрать своего врача”, — пояснил Павел Ковтонюк.
Между тем, если в крупных городах подключение к системе -- вопрос времени (хотя даже в Киеве сейчас подключено около 90 процентов медучреждений), то в небольших населенных пунктах на это банально нету денег и когда они появятся — неизвестно.
Во многих региональных поликлиниках не хватает компьютеров, а, принимая решение о создании электронной базы, Минздрав не уточнил, кто их должен закупать — государство или местные власти.
“К примеру, медперсонал Грузивицкой амбулатории (Хмельницкая обл.), вынуждены искать спонсоров, которые бы купили им компьютерную технику, необходимую для подключения к электронной базе eHealth. Руководство Чорноосривской ОТГ, куда относится амбулатория, говорит, что денег на технику нет. Если с апреля начнется оформление деклараций, то уже в июле будут проблемы с зарплатами медперсоналу”, — рассказал врач из Хмельницкой области Андрей Андриишин.
“Никто не говорит, что информационный продукт должен быть оплачен за средства местного бюджета. На рынке уже появились фирмы, которые предлагают свои услуги по созданию электронной системы. Называют цену в 10 гривен за каждого пациента, то есть, район со 100 тысячами жителей должен изыскать посредине бюджетного года 1 млн. грн. Более того— в последующем обслуживание такой системы будет стоить 150 тысяч гривен в год”, — отметил глава Симбирского райсовета, заместитель руководителя Ассоциации органов местного самоуправления “Рады Льовщины” Виталий Кимак.
Согласятся ли неподключенные к электронной базе, а, следовательно, “невидимые” для Минздрава лечебные учреждения обслуживать пациентов по-старому, то есть, без подписания с ними деклараций — большой вопрос.
Ведь по 380 гривен за каждого больного из бюджета такие поликлиники не получат. Министерство не отказывается им платить, но станет перечислять меньшую сумму — 260 гривен на человека в год. За эти деньги врачам придется не только жить самим, но и содержать медперсонал, платить за создание и обслуживание электронной базы и интернет, а также обновлять лечебно- диагностическую базу. Собственно, уже на этом этапе начнется “чистка” рынка и массовое закрытие поликлиник, особенно в небольших населенных пунктах страны.
Для их жителей останется лишь один способ получить медпомощь — подписывать декларации с районными или областными поликлиниками, то есть, ездить к доктору за десятки километров.
В Министерстве здравоохранения на эти нарекания отвечают, что конечного срока по подписанию деклараций о сотрудничестве пациента и врача нет, поэтому, мол, все пациенты еще успеют найти “своего” доктора. Формально, до 2020 года система будет работать в переходном состоянии. Это значит, что до 2020 года пациенты могут не заключать декларацию и попасть к терапевту на бесплатный прием.
Что же касается жителей сел, где нет медучреждений, в Минздраве им рекомендуют ехать в ближайшую поликлинику и заключать декларацию там.
Однако, обещают, что такие неудобства временные - так как в прошлом году был принят президентский закон о сельской медицине, он предусматривает на развитие медицины в сельской местности 5 млрд грн.
Эти деньги пойдут на строительство и оборудование амбулаторий, закупку автомобилей для врача. Минздрав совместно с Минрегионразвития будут решать, в каких селах будут строиться новые амбулатории и ФАПы.
Пойдут в Конституционный суд
Сложности будут не только в провинциальных поликлиниках. И в больших городах Сошинский прогнозирует настоящий коллапс. “Будут огромные очереди желающих подписать декларации, к которым медперсонал не готов. Остается рассчитывать лишь на инертность наших граждан. В 2011-2012 году, когда проводился эксперимент с семейной медициной, всех точно так же призывали записываться к семейным врачам, но явка пациентов была очень низкой”, — вспоминает он.
Правда, те, кто решит отложить выбор доктора на потом, рискуют остаться вообще без медпомощи. “Минздрав оперирует лозунгами и схемами, нюансы этой кампании не продуманы. Что делать к примеру, если человек живет на Оболони, а там свободного врача к тому моменту, когда он решит подписать декларацию, уже не окажется. Придется ездить на Харьковский массив”, — допускает он.
Согласно новому Порядку предоставления медпомощи первичного звена, предельная нагрузка на семейного врача — 1,8 тысяч пациентов, на терапевта — 2 тысяч, на педиатра — 900.
“Целесообразность подписания деклараций с больши количеством пациентов будет согласовываться во время подписания договора между медучреждение и Национальной службой здоровья. Например, если семейный врач работает в селе, где проживает больше 2 тыс. человек, то все жители смогут обслуживаться у него. Без медицинской помощи не останется никто”, — написала на своей странице в Facebook и.о министра здравоохранения Ульяна Супрун.
Впрочем, Сошинский в этом не уверен. “Врачей в Украине не хватает и их отток за границу продолжается. К тому же нет гарантии, что лучшие врачи не будут отказывать пациентам в обслуживании. Так произошло, например, в Канаде, где медики отсекали детей до 5 лет и пациентом старше 55 лет, так как они болеют больше других граждан”, — говорит эксперт.
В Минздраве официально заявили, что врач имеет право отказать человеку в подписании декларации, если он уже набрал свой лимит пациентов.
“Из работающий врачей — 90% пенсионеры. Они не собираются дальше работать. Говорят, что когда “все начнется”, уйдут на пенсию. Молодежь не хочет идти в эту профессию. Так что нас ждут массовые увольнения медперсонала”, — прогнозирует Виталий Кимак.
Выходом для тех, кому не хватит бесплатных докторов может стать разве что частная медицина. Частники не скрывают, что ожидают дополнительного наплыва пациентов после старта медицинской реформы и уже расширяют лечебную базу. Прошлый год стал рекордным по количеству открытия новых коммерческих клиник и филиалов уже существующих больниц: только в Киеве их появилось несколько десятков. Правда там за разовый визит к доктору придется выложить ту же сумму, которую государство планирует потратить на лечение среднестатистического украинца за год — 350-400 грн.
А представитель Национальной медицинской палаты Сергей Кравченко прогнозирует массовые обращения украинцев в Конституционный суд. “Согласно Конституции и закону о системе здравоохранения, граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь по месту обращения. И для этого не нужно “прикрепляться” к конкретному врачу и подписывать никакие декларации”, -- подытожил он.
А хватит ли денег?
Отдельный вопрос — финансирование медицинской реформы.
Главным ее месседжем была громко распиаренная Министерством здравоохранения фраза “Деньги идут за пациентом”. Речь идет о сумме в 370 гривен в год на взрослого пациента. Дети и старики обойдутся государству дороже — в 720 грн в год.
На практике же этот принцип будет выглядеть совсем иначе — деньги придут медучреждению после подачи заявки в новосозданный орган по контролю — Национальную службу здоровья, а затем ведомство проверит протокол лечения и выплатит деньги медучреждению. То есть, врач получит свои 370 гривен за пациента, когда пациент уже вылечится.
Однако, мало того, что врачам придется лечить людей “в долг”, большой вопрос — дождутся ли они обещанных 370 гривен за каждого пациента, говорят “Стране” в профильном комитете Верховной Рады.
“Возьмем идеальную ситуацию по медреформе на первичном звене. Представим, что все пациенты решили заключить договор с семейным врачом. Берем население Украины. Последние данные Госстата — 42 603 000 человек. На одного семейного врача приходится по нормативам министерства — 2000 человек. Нам нужно больше 21 000 семейных врачей. И как минимум 21 000 медсестер, которые будут работать с врачом. Здесь возникает первая проблема: у нас нет 21 000 семейных врачей. Объективно — где-то 10 000 врачей не хватает. Когда в Минздраве говорят, что врачи есть — это они есть на бумаге, ведь по 2-3 ставки порой закрывает один врач. Есть и случаи, когда из района раз в две недели приезжает семейный врач в деревню. И вроде врач есть, и ставка закрыта. Но доступна ли такая медицинская помощь на первичном звене?” — рассказывает “Стране” член парламентского комитета по здравоохранению Андрей Шипко (”Видродження”).
Но мало того, что будет острая нехватка врачей. Куда серьезнее денежная проблема.
“Вот подписал врач декларации с 2 тысячами пациентов. По нормативам МОЗ, “деньги ходят за пациентом”, и 370 гривен в год “приведет” за собой каждый пациент. Берем зарплату, которую обещает Министерство здравоохранения — 15 — 17000 гривен в месяц, умножаем на 21000 врачей и берем зарплату еще для минимум 21 000 медсестер где-то в 10 000 гривен. Выходит 567 миллионов гривен только зарплата без налогов. Без зарплаты другим сотрудникам центров первичной медико-санитарной помощи. На месяц. В год это не много — не мало — около 7 миллиардов гривен только на зарплату. И это без налогов. Если брать сумму, выделенную на 2018 год — 13 млрд гривен — на медицинскую помощь остается чуть больше 6 миллиардов гривен на 42 миллионов человек. Это по 142 гривен на пациента в год. По 12 гривен в месяц”, — приводит подсчеты парламентарий.
По мнению Андрея Шипко, на практике никто не ожидает и не верит в то, что действительно каждый украинец подпишет декларации, но даже если к врачу придет каждый второй, перед медиками встанет выбор — либо работать бесплатно, либо отказывать пациенту в приеме.
Кроме того, по сей день до сих пор нет окончательного расчета, что будут покрывать эти 370 гривен.
По идее, в обещанный “гарантированный пакет” от Минздрава войдут осмотр, консультация врача, вакцинация, скрининговые обследования (общий анализ крови, мочи, анализ на холестерин и т.д). Анонсируется широкий перечень обследований, анализов и диагностических процедур. Например, бесплатно неотложная помощь будет предоставляться при поражении электрическим током, ожогах, обморожении выше II степени. Бесплатно также будут лечить кровотечения из сосудов, отравления, инсульты, инфаркты, отеки легких и острую почечную недостаточность.
Не возьмут денег при наблюдении за состоянием здоровья пациентов с помощью различных исследований, диагностике и лечении травм, отравлений, патологических, физиологических (у беременных) состояний. Бесплатными останутся роды.
Направление больного для оказания ему вторичной (специализированной) или третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи (например, услуги аллергологов, венерологов, гинекологов, кардиологов, мануальных терапевтов, нейрохирургов, логопедов и пульмонологов) будут бесплатными, если у пациента есть направление от семейного врача. В противном случае придется платить по тарифу (о них ниже).
При этом, в “гарантированном” пакете отсутствуют продекламированные в предыдущих концепциях медреформы лекарства, подавляющее большинство которых сегодня пациенты оплачивают из своих карманов.
“В свое время уверенно отмечалось, что приоритетом будут лекарства, которые назначают врачи первичного звена и специалисты амбулаторного уровня на основе приоритетов сектора здравоохранения с учетом тенденции заболеваемости. Сейчас эту многообещающую для населения сентенцию заменила скромная фраза — “обеспечение лекарствами в соответствии с государственными и муниципальными программами”. К сожалению мы получили только пакет, в который еще не можем добавить слово “гарантированный”, — рассказывает “Стране” Андрей Шипко.
За что и сколько будем платить
Уже в 2019 году в Украине должны будут утвердить тарифы на все медицинские услуги, которые не попадают в пакет гарантированной государством бесплатной помощи (в дальнейшем эти тарифы будут пересматривать каждый год).
Сами тарифы еще не определены, равно как и точный срок, когда они начнут выставляться в больницах официально.
Но в парламентском комитете по вопросам здравоохранения уже озвучивают ориентировочные цифры, которые, однако, минздрав еще официально не подтверждает.
“Вот, например, “расценки” на наиболее распространенные медицинские услуги: операция на печени — 209 678 гривен, операция желчного пузыря — 121 416 гривен, диагностика и последующие лечение гемангиомы любой локализации — 148 189 гривен, а операция на сердце обойдется в 125 520 гривен. Так если украинцу понадобится комплексное оперативное вмешательство по ряду заболеваний сердца, то за такое лечение уже придется выложить около миллиона гривен. Что касается травм, то лечение одной травмированной конечности обойдется в 70 000-80 000 гривен. Самое доступное, что можно будет вылечить — это фурункул, лечение которого обойдется в 7 082 гривен”, — рассказывает “Стране” народный депутат, член парламентского комитета по здравоохранению Татьяна Бахтеева.
Скорая только для умирающих
Между тем, одна новация медреформы, касающаяся “скорой помощи”, уже заработала по всей Украине.
Теперь высокая температура у детей и повышенное давление у пенсионеров уже не являются поводом для экстренного вызова скорой. Единственное основание для приезда парамедика — это состояние больного, как говорится, “на грани жизни и смерти”.
Согласно приказу Минздрава медицинская помощь ныне разделяется на экстренную и неотложную. К категории экстренной помощи относятся состояния пациентов, которые сопровождаются потерей сознания (обмороками), судорогами, внезапным расстройством дыхания и болями в области сердца, рвотой с кровью, острой болью в брюшной полости, кровотечением, признаками острых инфекционных заболеваний, психическими расстройствами, угрожающими жизни пациента или окружающих его людей.
Таким образом, скорая помощь может выезжать:
- на ДТП, аварии и на другие чрезвычайные ситуации;
- ранения, ожоги, тяжелые переломы и ушибы, травмы головы;
- при поражении электричеством, молнией, тепловым ударом, переохлаждением;
- при утоплении или попадании посторонних предметов в дыхательные пути.
Кроме этого, поводом для выезда бригады скорой помощи станут внезапные роды, укусы насекомых, змей и других животных. Также скорую помощь имеют право вызывать сами медики для срочной транспортировки пациентов в стационары.
Все остальные случаи основанием для выезда скорой помощи не являются. Это означает, что при повышенной температуре, давлении, головной боли, обострении хронических заболеваний и болевом синдроме у онкобольных, при абстинентных токсичных синдромах (ломках) принимать пациента должен будет семейный врач или терапевт (педиатр).
“Никто не забирает у людей право на медицинскую помощь, не предложив альтернативу. Эффективное распределение функций между экстренной и неотложной помощью наоборот сделает лечение более доступным и быстрым. Это сохранит больше жизней”, — заявляла и. о. главы Минздрава Ульяна Супрун.
Бригады экстренной медицинской помощи Минздрав планирует сократить до двух парамедиков и водителя. Парамедик — специалист со средним медицинским образованием, но с навыками экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. В отличие от фельдшера, он не имеет права ставить диагноз. В курс обучения парамедика входят следующие навыки: провести сердечно-легочную реанимацию, остановить разные виды кровотечений, наложить повязку, восстановить дыхание при закупоривании легких, оказать первую помощь при переломах, укусах и ожогах. Основная функция парамедика — оценить ситуацию и либо доставить больного в больницу, поддерживая по пути в нормальном состоянии, либо рекомендовать обратиться к своему доктору, с которым подписан договор, для дальнейшего лечения.
Водители, которые становятся экстренными медтехниками, также будут принимать участие в реанимировании пациентов.
Председатель Всеукраинского союза парамедиков Ярослав Вус, описывая на своей странице в Фейсбук подобные новации, вспомнил о случае, когда скорая помощь не смогла спасти человека.
“В скорую помощь поступил вызов: “Плохо с сердцем, 65 лет”. На вызов отправилась бригада в составе: врач, санитарка, водитель: “Врач это хорошо, санитарка — человек без медицинского образования, водитель — не имеет отношения к бригаде вообще”, — пишет он.
Пациента спасти не удалось, отмечает Вус, и на это есть несколько причин. Первая — бригада прибыла на место происшествия через 18 мин, что невероятно долго. Вторая причина — отсутствие еще одного квалифицированного врача в бригаде скорой помощи: “По приезду на место врач обнаружил Василия без признаков жизни. На кардиограмме — изолиния. 99% супервсракупрофесийних дохторов существующей скорой помощи в данном случае накрывают черным покрывалом, и этот, приехал, не оставил Василия в покое, а начал реанимацию. Реанимацию в полном объеме. Ларингеальная маска, вв доступ, адреналин, кордарон и тд. Через 7 мин реанимации изолиния перешла в фибрилляцию (для немедиков — была очень положительная динамика). Реанимация продолжалась 50 мин, результат, к сожалению, неутешительный. Кто проводил реанимацию? Один врач!”.
Председатель Всеукраинского союза парамедиков подчеркнул, что неукомплектованную “неотложку” выпустили из-за отсутствия достаточного количества врачей.
Врачи не хотят снижения своего статуса до парамедика, а потому массово уходят из профессии. Многие уезжают работать за границу.
Народный депутат Украины Ольга Богомолец уже заявила, что за последние два года из Украины выехали тысячи медиков.
“Украина попала в замкнутый круг: врачи массово выезжают за границу, больницы остаются без персонала, а потому, по новой правительственной “медреформе”, должны быть закрыты как неэффективные, — говорит депутат. — В ближайшие два года Украину могут оставить еще 50 тысяч медиков в дополнение к тем десяткам тысячам, которые уже выехали за два предыдущих года. Соседние страны, такие как Польша, Чехия, Словакия, Румыния и другие активно привлекают к себе врачей из нашей страны и настроены в дальнейшем упрощать требования к их трудоустройству у себя”.
