Медицинское страхование по-украински: “конечно да”, “вряд ли” или “ни при каких обстоятельствах

Данная ситуация показала людям главное: власть не способна обеспечить их безопасность. Это заставило многих задуматься о самостоятельной “подстраховке”, а именно — покупке полиса добровольного медицинского страхования (ДМС).

Обеспечение тыла

Все, кто смотрит телевизор и даже просто выходит на улицу, не могут не заметить активизации в последнее время страховых компаний в плане привлечения клиентов для покупки полисов медицинского страхования. Как рассказала “ОстроВ” эксперт по медицинскому страхованию страховой компании “Оранта” Ирина Пархоменко, в связи с эпидемией гриппа спрос на медицинское страхование действительно увеличился. В то же время она отметила, что на данный момент по этому виду страхования в компании доля физических лиц составляет 5%, остальные 95% — это юридические лица. Наверное, с одной стороны эта статистика может порадовать — ведь это означает, что работодатели заботятся о своих сотрудниках, с другой — она свидетельствует, что самостоятельно люди либо не могут, либо не хотят заботиться о “подстраховке” своего здоровья.

Да и в структуре продаваемых страховыми компаниями полисов, медицинское страхование считается чуть ли не убыточным.

Как пояснила И.Пархоменко, существует два основных вида медицинской страховки: добровольное медицинское страхование (ДМС) и добровольное страхование здоровья на случай заболевания.Их основное различие состоит в том, что при ДМС СК оплачивает стоимость медицинских услуг медицинскому учреждению, где застрахованное лицо проходит лечение, а при втором виде страхования выплачивает часть страховой суммы застрахованному лицу в зависимости от того, какой страховой случай наступил — то есть диагнозу, тяжести заболевания соответствует определённый размер выплаты.

На случай заболевания гриппом или ОРВИ, по словам эксперта, можно приобрести полис ДМС — здесь страховым событием является острое заболевание, обострение хронического заболевания, травма, отравление, сюда же относится и грипп. Также возможен вариант добровольного страхования здоровья на случай заболевания, а именно страхование от заболеваний органов дыхания, к которым относится грипп (по международной классификации болезней).

Стоимость полиса прежде всего зависит от программы ДМС, которую выберет человек. В частности, НАСК “Оранта” предлагает своим клиентам добровольное медицинское страхование по таким пакетам услуг: “Стандарт”, “Классик”, “Престиж”, “Элит”, “VIP”. Стоимость “VIP” пакета от 900 долларов, “Элит”— от 700 долларов, “Престиж” “Стандарт”, “Классик”, — от 300 долларов в год. ВVIP- пакет и “Элит” также входят вакцинация, витаминизация, программа “Помощь при тяжелых заболеваниях”, которая предусматривает помощь при онкологическом заболевании или сахарном диабете, если их впервые выявили во время действия договора.

“При расчете страхового платежа применяются различные коэффициенты как понижающие (при страховании больших коллективов, перезаключении договора на новый срок), так и повышающие — если, например, сам страхователь выразил желание внести изменения в пакет страхования и расширить перечень медицинских услуг или увеличить лимиты, изменить перечень медицинских клиник и другое”, — рассказала эксперт.

Также, по ее словам, страховая компания по желанию клиента может обеспечивать дополнительные услуги, такие как оплата посещения бассейна и тренажерного зала.
Что касается схемы доказательства наступления страхового случая, то, по словам И.Пархоменко, в компании предусмотрен чёткий алгоритм действий при наступлении страхового случая:

“Застрахованный должен обратиться в ассистирующую компанию, назвать номер своей карточки, Ф.И.О и причину обращения. Врач-координатор ассистирующей компании после разговора с застрахованным и выяснения жалоб организует необходимую медицинскую услугу. В зависимости от состояния клиента, это будет либо вызов неотложной медицинской помощи, госпитализация в стационар, организация диагностических исследований или вызов врача на дом, либо консультация специалиста в медицинской клинике”.

На немаловажный для потребителя вопрос, каков процент выплат страховых компенсаций по медицинскому страхованию, И.Пархоменко сообщила, что “выплаты осуществляются путем оплаты медицинских услуг медицинским учреждениям в 100% размере. Уровень выплат по медицинскому страхованию в компании составляет более 65%”.

“А вы попробуйте”

По словам главы Ассоциации страхователей Украины Леонида Хорина, вся загвоздка в страховании как таковом как раз и состоит в ответе на последний вопрос.
“Наши страховые компании работают все хуже. Брокеры отмечают существенное увеличение количества жалоб. Причем резкое увеличение наблюдается с начала этого года”, — рассказал эксперт.

Он отмечает, что кризис не мог так повлиять на финансовое состояние страховых компаний, поскольку у них иной механизм сохранения средств, нежели у банков, у которых произошел большой отток депозитов. А если даже допустить, что уменьшилось количество поступлений в страховые компании — то есть они собирают меньше премий, то это не должно отражаться на количестве выплачиваемых средств, поскольку эти суммы должны были быть зарезервированы раньше.

“Выводы: страховые компании бездумно относились к требованиям размещения резервов и полученные премии вместо перевода в резервы ускоренно переводили в категорию заработанных, ничего не оставляя для того, чтобы выплачивать клиентам. И если раньше они привыкли работать с колес — то есть выплачивали те средства, которые поступали от новых клиентов, то в связи с уменьшением поступлений выплачивать стало нечем. Фактически они работали по принципу финансовой пирамиды”, — сказал Л.Хорин.

Причиной такого положения вещей эксперт назвал отсутствие эффективного контроля со стороны государства за деятельностью страховых компаний. Например, среди нормативных параметров, которые контролирует Государственная комиссия по регулированию рынков финансовых услуг (Госфинуслуг), нет ни одного, который бы отражал потребительские качества страховых кампаний.

“Исходя из этого компании могут позволять себе все что угодно, главное чтоб они отвечали нормативным параметрам по размеру уставного фонда, по резервам и т.п. При этом компания может ничего не выплачивать клиентам и при этом быть лидером по оценкам Госфинуслуг. Госфинуслуг откровенно крышует страховые компании. Попробуйте от надзорной организации получить объективный ответ на конкретно заданный вопрос, который касается недостатков страховых компаний и допускаемых ими нарушений прав клиентов. Иногда после отписок о том, что нарушений они не обнаружили, в ответ на настойчивые жалобы они в конце концов сообщают, что, действительно, нарушения есть. Как такое может быть?”, — говорит глава АСУ.

“Страховые компании, которые пришли на рынок “срубить деньжат”, учитывая тот бардак, который существует у нас в государстве, могут позволять себе все что угодно по всем видам страхования, и по медицинскому страхованию в том числе”, — добавляет он.
По его мнению, та репутация, которая сложилась о страховых компаниях на протяжении последних 5-7 лет, вообще не позволяет им доверять: “Люди думают, пойдем застрахуемся, а что-нибудь случится, — страховая компания возместит. Да вы попробуйте выцарапать у страховой компании любые деньги. Я уже не говорю о каких-то тысячах, я говорю о сотнях. У нас есть достаточно жалоб по медицинскому страхованию на достаточно крупные страховые компании. Люди, попадая случайно в сложные ситуации, связанные со здоровьем, не могут потом получить деньги от страховой компании при вcем желании”.

Он также сообщил, что по данным АСУ, если за 100% принять страховые случаи, когда страховые компании должны выплачивать компенсации, то эти компенсации выплачиваются всего лишь в 15-20% случаях.

Также Л.Хорин отметил, что нередки случаи, когда компании в расчете на юридическую неподготовленность клиентов включают в договора сомнительные пункты. Например, о необходимости немедленного обращения в страховую компанию после того, как произошел страховой случай. Однако в договоре не указано, какой именно временной отрезок имеется ввиду под понятием “немедленно”…

В общем, страховаться можно и, наверное, даже нужно — ведь страховой полис может стать серьезным подспорьем в случае непредвиденных проблем со здоровьем. Единственный совет, который можно дать тем, кто собрался приобрести полис медицинского страхования — это очень внимательно изучить отзывы о выбранной страховой компании, а при заключении договора прочитать его от корки до корки — даже напечатанное 10 шрифтом на двенадцатой странице. А еще лучше захватить с собой юриста.

Как воздух

А что же наше государство делает в сфере обязательного социального страхования здоровья граждан? Даже сведущие в этой проблеме люди будут долго вспоминать, сколько соответствующих законопроектов было в Верховной Раде, сколько раз они не доходили даже до первого чтения, а сколько проваливались при голосовании. На данный момент факт остается фактом — закона о государственном медицинском страховании в Украине нет. Однако не так давно — 30 июня, был зарегистрирован очередной законопроект под названием “О финансировании здравоохранения и обязательном социальном медицинском страховании”. Инициаторами законопроекта выступили Татьяна Бахтеева и Валерий Коновалюк из фракции Партии регионов, Раиса Сорочинская-Кириленко из фракции БЮТ и Игорь Шаров из фракции Блока Литвина. Такой состав дал основания многим экспертам говорить о том, что у этого закона действительно есть шансы быть принятым.

Как рассказала “ОстроВ” Раиса Сорочинская-Кириленко, на парламентских слушаниях 21 мая, которые проводились относительно этого закона, присутствовали представители всех регионов. И они были уверены, что законопроект при поступлении в Верховную Раду тут же будет поставлен на рассмотрение. Однако этого не произошло — законопроект пока не прошел даже первого чтения. Нардеп сообщила, что 17 ноября планирует выступить от Комитета и просить спикера ВР Владимира Литвина поставить его на рассмотрение.

“Ведь они ж все говорят о здоровье нации. Законопроект нужен стране как воздух. необходимо обеспечить медицинской страховкой каждого жителя”, — говорит нардеп.

По ее словам, основные плюсы этого закона состоят в том, что средства будут выделяться индивидуально на каждого человека. Также будет создан Фонд обязательного медицинского страхования, который на 50% будет состоять из бюджетных средств, а на 50% финансироваться за счет взносов работодателей. В соответствии с этой схемой бесплатно будут страховаться дети от рождения до 23 лет, пенсионеры. Планируется, что работающие будут дополнительно отчислять 2-2,5% от своей зарплаты на медицинский полис, что принесет в Фонд кроме 33 млрд.грн., выделяемых из бюджета на здравоохранение, еще 20-23 млрд.грн. Также формировать бюджет Фонда могут благотворительные добровольные взносы.

“56 млрд.грн. дадут возможность ввести медицинское страхование в стране, улучшить материальную базу, подготовку кадров, социальный статус медицинских работников — увеличится зарплата от 3 до 5 раз”, — говорит автор законопроекта.

Она также отметила, что в полис медицинского страхования будут входить первичный осмотр, вся диагностика, лечение, обеспечение лекарственными препаратами, санаторно-курортное лечение и хосписное пребывание.

“В каждой области должна быть изменена материальная база, проведены капитальные ремонты, должны быть подготовлены кадры и оснащение всеми диагностическими кабинетами, оздоровление”, — говорит нардеп.

Организация самого процесса, как пояснила нардеп, будет проходить по принципу Пенсионного Фонда — то есть будет главное управление в Киеве, а затем на уровнях областей, районов, городов. Где именно будут располагаться отделы Фонда, в больницах, то ли отдельно, будут решать местные власти. За деятельностью Фонда будет присматривать Наблюдательный совет, состав которого будет утверждаться Кабмином после согласования с ВР. Кстати, члены этого совета будут работать на общественных началах. Основной фонд медицинского страхования в соответствии с законопроектом возглавляет министр здравоохранения Украины.

В то же время нардеп признает, что в парламенте не хотят принимать этот закон.
“Страховой полис заберет на себя всю фармацевтику, врачи будут очень скрупулезно относится к назначению препаратов, ни одно лечебное учреждение не возьмет поломанный аппарат, которые сейчас закупают. Они смогут покупать только то оборудование, которое им необходимо в зависимости от специфики работы”, — поясняет Р.Сорочинская-Кириленко причины, по которым нардепы не горят желанием голосовать за этот закон.

Однако она уверена, что положительное голосование таки состоится, и даже объясняет, как это можно ускорить:

“Мы можем его поставить на рассмотрение, по сокращенной процедуре дать две недели до второго чтения, принять поправки и принять за основу. Его нужно принимать только на этой сессии. Если бы он был принят, то с первого-второго квартала 2010 года можно начинать его внедрение. Полный срок внедрения законопроекта составит до 5 лет”.

“Ни при каких обстоятельствах…”

Однако у эксперта по вопросам здравоохранения Олега Петренко иллюзий насчет того, что закон может быть принят, нет.

“Этот законопроект мертвый. У него нет шансов пройти через парламент”, — сказал он.

По его словам, сам законопроект нереален, поскольку он основывается на двух абсолютно не совместимых концепциях — одна базируется на концепции обязательного социального медицинского страхования и является продолжением законопроекта 1998 года о страховании, куда входит страхование на случай безработицы, нетрудоспособности и т.д. Вторая часть этого закона, которая называется “о финансировании”, базируется на законе о страховании 1997 года, который предполагает несоциальный принцип.

“Мы единственная страна, которая пытается собрать два источника финансирования в одном законе, которые абсолютно противоречат друг другу”, — отмечает О.Петренко.

По этой причине эксперт считает, что он не будет действовать ни при каких обстоятельствах.
“Денег в системе здравоохранения не добавится, то есть остается бюджетное содержание всех медицинских учреждений вне зависимости от объема выполненной ими работы, за это вы будете платить с других своих налогов, а потом вам еще введут дополнительный налог типа за обслуживание. В этой ситуации больше денег не станет — ВВП государства такое, какое есть”, — говоритО.Петренко.

Также он отмечает, что закон говорит только об одной части — о части, которая связана со сбором денег, но ничего не говорит о том, как эти деньги будут распределяться и будет ли введен принцип оплаты за конкретно выполненную работу, а не содержание какой-то виртуальной койки.

“Еще один закон, который говорит о том, что нужно перераспределить потоки собранных денег. Хотят забрать их полностью у государства и часть передать неким квази-фондам социального страхования и так далее, за которые будут воевать, чтобы иметь к ним доступ, как сейчас воюют за пенсионный фонд, за фонд по безработице, за фонд утраты нетрудоспособности. Это самые непрозрачные фонды, которые есть. То есть никаким образом с улучшением качества и объемов финансирования сферы здравоохранения этот закон не связан”, — резюмирует эксперт.

Он также отмечает, что в законе четко не прописано, куда пойдут собранные деньги. Например, в законе указан жизнеобеспечивающий уровень и здоровьесохраняющий:

“Ни один иностранный эксперт не поймет, что является первым, и за это будет платить Фонд, и что является вторым, за которое можно платить самим. То есть, по каждому случаю будет решаться на месте. В этом законе нет возможности увидеть, что он может работать в существующих условиях”, — говорит эксперт.

О.Петренко также указывает, что, по сути, в законе предлагается сделать обязательным добровольное медицинское страхование, в то время как оно регламентируется законом “О страховании” от 1997 года как добровольный вид. И в связи с этим отмечает, что еще одной причиной, по которой этот закон не будет действовать даже если будет принят — это украинский менталитет.

“Добровольное страхование вообще не может быть обязательным. А в законе ДМС хотят превратить в обязательное, плюс с абсолютно несправедливой системой фиксированного платежа. То есть учительница, врач, олигарх должны будут платить одинаковую сумму, которую примет парламент. Это солидарная система? Поэтому тут о принципе социальности и субсидиарности, о котором много говорят, ссылаясь на Европу, не идет вообще речь”, — говорит эксперт.

Также, по мнению О.Петренко, количество денег, выделяемое сейчас на охрану здоровья, вполне достаточное и в нынешней ситуации, бюджетная система обеспечения сферы здравоохранения, которая у нас есть, не такая уж плохая. По его словам, за последние пять лет расходы на медицину увеличились в 5 раз в абсолютном выражении.

“Почему вы думаете, что если увеличатся расходы еще в два раза, как предполагает  законопроект, что-то изменится?”, — задает он риторический вопрос.

И добавляет, что сейчас вообще не регламентируется, на что именно выделяются средства. И есть масса людей, которые привыкли этими деньгами хорошо пользоваться.

“Надо говорить не о том, как собирать деньги и через какие фонды, а о том, куда используются существующие средства и как их рационально использовать. Не содержать лечебные учреждения, а финансировать конкретный объем предоставленной ими помощи. Хирургические отделения двух разных больниц — в одной делается 100 операций в месяц, в другой две, а финансируются они одинаково”.

И, в конце концов он назвал причину, по которой даже обсуждение законопроекта в данное время вообще имеет мало смысла:

“Этот законопроект мертвый. У него нет шансов пройти через парламент. Там сидят работодатели, которые никогда не пропустят увеличение нагрузки на фонд оплаты труда. В нынешней ситуации надо все урезать и пользоваться тем, что у нас есть — больше денег не станет, экономика падает. Все социальные законы вводятся на этапе подъема, его надо было принимать в 2001 году, может, был бы шанс, сейчас этого шанса нет. Он останется очередным законопроектом”.

После всего написанного хочется только одного пожелать: не болейте, дорогие сограждане…

P.S.: Законопроект “О финансировании здравоохранения и обязательном социальном медицинском страховании” 17 ноября не был поставлен на рассмотрение в парламенте. Его дальнейшая судьба пока неизвестна.

Светлана КУЗЬМЕНКО