“Первые эпизоды борьбы с коронавирусом показали проблемы децентрализованной системы общественного здоровья”— замминистра здравоохранения Ляшко

- Який сенс у створенні нової служби по контролю за захворюваннями замість Держпродспоживслужби, по суті у створенні нової Санепідемслужби (СЕС)?

— Епідемія коронавірусної хвороби показала, що в країні має бути діюча система протиепідемічного захисту. Багато країн Європейського союзу зараз також переглядають свої підходи до епіднагляду і реагування. В Україні епідемія показала, що у нас є вертикаль у Міністерстві охорони здоров’я, лабораторних центрах. Однак назва “лабораторні центри” у дійсності не відповідає тому, чим ці центри займаються. Вони сформовані на базі колишніх санітарно-епідемічних станцій, і в них головна складова — це проведення епідеміологічного моніторингу. Саме вони досліджують циркуляцію збудників інфекційних хвороб. Але також вони також мають проводити і так званий соціально-гігієнічний моніторинг факторів навколишнього середовища: якість води, грунту, атмосферного повітря. В процесі реформування СЕС це питання було втрачене, хоча наша ідеологія була саме в тому, щоб побудувати нову систему громадського здоров’я.

- Це те реформування, яке було, коли ліквідовували СЕС, чи реформування, яке пропонується наразі?

— Раніше, коли ми реформували санітарно-епідемічну службу, після того як Україна підписала угоду про асоціацію з Європейським союзом, де є окремий розділ “громадське здоров’я”, система громадського здоров’я мала базуватися на децентралізованій моделі: в кожній області є регіональний центр громадського здоров’я, у якого структури національного рівня закуповують певні послуги, щоб на національному рівні мати певну відповідь на спалахи захворювання. Ці центри громадського здоров’я мали дофінансовуватися з місцевого бюджету, щоб забезпечити реагування.

- Це та вертикаль, про створення якої говорив міністр Максим Степанов?

— Це була не вертикаль. Це була ідеологія. Вона випрацьовувалась модельно. Писався базовий закон про систему громадського здоров’я, який об’єднував закон про забезпечення санепідблагополуччя і захист населення від інфекційних хвороб. Це була модель децентралізованої системи громадського здоров’я.

Наразі з тим перші епізоди, які стосувалися саме боротьби з коронавірусною інфекцією, зокрема евакуація людей з Уханю, показали проблеми децентралізованої моделі. Ми зрозуміли: потрібно, щоб була централізована модель, щоб забезпечити певне реагування на інфекційне захворювання, певну відповідь. Можна сказати, що коли розпочався спалах, а потім епідемія коронавірусної хвороби, ми побачили необхідність вертикальної системи, яку (за умови, що вона буде працювати бездоганно) можна буде спробувати децентралізовувати. Наразі ми маємо дещо розбалансовану модель системи громадського здоров’я, яка не може забезпечити ту відповідь на епідемії, яку хотілося б отримати.

- Приміром, із чим не справляється система громадського здоров’я?

— Я не так сказав, ми справляємось. Однак треба переглянути функціонал системи. У нас в системі МОЗу і ЦГЗ (центру громадського здоров'я) є епідеміологи і є лабораторії. Зразки доставляються в лабораторію, вона ставить діагноз коронавірусної хвороби. При тому, що лабораторії ЦГЗ не є клінічними, їхня функція була не діагностична, та вони зараз підтверджують діагноз у людини із симптомами. Ці лабораторії будувалися як моніторингові, вони не діагностичні. Втім вони були першими, хто прийняв бій, а лабораторій, які могли проводити ПЛР-діагностику, взагалі були одиниці.

У процесі реформування системи охорони здоров’я частину функцій із розслідування поодиноких випадків інфекційних хвороб було передано до сімейних лікарів, які сьогодні повноцінно ще не перейняли цю функцію і ще тільки налаштовують нові підходи до лікування.

Свого часу, у системі СЕС, яка мала вертикаль, були вірусологічні, бактеріологічні, санітарно-хімічні, токсикологічні лабораторії, а також лікарі-гігієністи. У звичайний міжепідемічний період, коли країна живе без епідемій, без, приміром, добре знайомих нам кору чи пандемічного грипу, переважна кількість випадків інфекційних хвороб, окрім грипу і ГРВІ, пов’язана із продуктами харчування. Близько 90% всіх спалахів пов’язані з продуктами харчування, із відвідуванням закладів громадського харчування, із переробними цехами. Коли ліквідовували або реформували СЕС, дискусії йшли довкола того, що один і той самий бізнес перевіряють різні служби. Зокрема, якийсь м’ясопереробний цех перевіряли як санстанція, так і ветеринарна інспекція, і захист прав споживачів. Тому в ідеології реформування було закладено об’єднати всі ці служби в одну структуру, яка буде відповідати за продукт як кажуть “від лану до столу”. Тому в СЕС мали забрати тільки ту частку, що стосувалася харчової безпеки, безпеки харчових продуктів, залишивши їй епідеміологічний нагляд, моніторинг і тому подібне. Однак тоді відбулася реформа державного нагляду, і якось так сталося, що 2010 року СЕС вивели з-під МОЗ, вона активно запрацювала вже у 2012-му як окремий орган центральної виконавчої влади.

В 2014 році з’явилась постанова 412, яка ліквідувала цю службу шляхом реорганізації і перетворення у Держпродспоживслужбу, а частка епіднагляду залишилася в МОЗ. І ми так і реформували всю законодавчу базу, щоб розвиватися паралельними шляхами: харчова безпека окремо, епіднагляд — окремо.

- Все одно виходить, що дві структури приходять і перевіряють...

— Так, і оце була величезна проблема у подальшому: як ти не намагайся, все рівно виникає певний дисбаланс реагування на спалахи та епідемії.

Якщо відкласти коронавірус, погляньте, як ця система мала б працювати. Приміром, є отруєння у ресторані, людей привозять до інфекційної лікарні, лікар-інфекціоніст запитав одного, запитав другого, передав екстрене повідомлення епідеміологу в наш лабораторний центр, який далі опитав і пов’язав факти захворювання з відвідуванням ресторану.

Коли людина потрапляє в інфекційний стаціонар, її розпитують, що ти їв, де ти був, хто хворіє вдома і таке інше. І якщо ти опитав двох-трьох людей і всі вони кажуть, що були на весіллі в такому-то ресторані, то ми можемо визначити, де може бути ймовірна причина. Після цього раніше, до 2014 року, СЕС одразу виходила на цей об’єкт і вживала обмежувальних протиепідемічних заходів: там брали змиви, проби, дивились всю продукцію і встановлювали, чи є там збудник (наприклад, сальмонельоз, якщо у хворих виділили сальмонелу). Однак наразі проблема в тому, що епідеміолог не може локалізувати спалах. Раніше епідеміологи в системі СЕС виходили і локалізували спалах за принципами епіднагляду: знайшли хворого, встановили збудника, знайшли причину, встановили шлях передачі, місце, запобігли поширенню хвороби — зачинили заклад. Сьогодні ж, за чинною моделлю, епідеміолог не може самостійно прийняти рішення про локалізацію, фактично про закриття об’єкту. Він повинен повідомити державного інспектора із Держпродспоживслужби про ймовірний спалах, а вона вже повинна отримати дозвіл на позапланове проведення перевірки даного ресторану. І тільки після цього інспектори Держпродспоживслужби можуть вийти на перевірку, запросивши на неї епідеміолога. І ось тут спрацьовує людський фактор: ці не хочуть запрошувати тих, ті не хочуть повідомляти цих, бо в Держпродспоживслужбу пішли працювати колишні працівники СЕС. Між ними є якась дискусія, яку потрібно врегульовувати.

- А до чого тут фактор коронавірусу, чи запропоноване реформування не стосується COVID?

— Зараз ми дійдемо до фактору коронавірусу. Коронавірусна хвороба не пов’язана із продуктами харчування, та вона пов’язана із місцями масового скупчення людей. Тому ми бачимо велику кількість спалахів коронавірусної хвороби, пов’язаних, зокрема, зі святкуванням весіль. Масові зібрання людей заборонені, натомість у закладах громадського харчування чомусь відбуваються банкети на 200-250 чоловік, як це було в Чернівцях, скажімо. Чому це відбувається? Тому що порушується функція контролю за закладами громадського харчування. Хто їх контролює? Працівники Держпродспоживслужби.

- А місцева влада?

— І місцеве влада також, утім ми говоримо зараз про те, що вона зобов’язана дотримуватися карантинних обмежень. У той же час ми бачимо, що йде спалах, ми готуємося до осені, коли буде коронавірус, грип, ГРВІ. Тому треба, щоби всі чітко дотримувалися карантинних обмежень, якщо ми не хочемо знову загнати країну у жорсткий карантин, коли закривається все і всі мають сидіти вдома, коли вводиться надзвичайна ситуація. Ми зараз обговорюємо різні варіанти як це зробити: чи ми повинні надати більше повноважень лабораторним центрам, епідеміологам, щоб відновити їм повноваження заходити на ці об’єкти, застосовувати заходи адміністративного впливу і приймати якісь рішення, які будуть виконувати, чи не давати епідеміологам цю функцію, а віддати її комусь іншому. Бо таку роботу треба виконувати.

- Посилити або Держпродспоживслужбу, або ЦГЗ?

— Чи тих, чи тих, бо треба щось зробити, аби був вплив. Найпростіший і найшвидший варіант зробити це в умовах коронавірусу — реорганізація існуючої структури. Тоді не виникне необхідність створювати нову юридичну особу, формувати її територіальні органи, формувати бюджет, проводити конкурси на державні посади тощо.

- Тобто це можна оперативно зробити?

— Так, досить оперативно — одним розпорядженням Кабінету міністрів можна буде розпочинати реагувати як єдина система. Для цього і пропонувалося, щоби Держпродспоживслужбі, у повноваженнях якої по факту окрім безпечності харчових продуктів прописаний контроль дотримання за санітарним законодавством, та немає тільки функції епіднагляду, можна було передати повноваження МОЗу щодо епіднагляду. Тоді лабораторні центри МОЗу передаються у підпорядкування Держпродспоживслужби, у якої є територіальні органи. Керівники територіальних органів керували б регіональними лабораторними центрами, у яких є епідеміологи.

Це вирішує декілька питань: формує єдину вертикаль відповіді на спалах чи епідемію захворювання, розслідування і реагування і поєднує ветеринарні лабораторії, які діють у мережі Держпродспоживслужби, однак не проводять дослідження у людей. Проте у мережі ветеринарних лабораторій працюють лікарі-бактеріологи, лікарі-вірусологи, які на період епідемії можуть ефективно досліджувати людські захворювання. Таким чином ми без додаткового навчання, без залучення зовнішніх спеціалістів можемо значно посилити лабораторну мережу нашої держави. Це по-перше.

По-друге, ми можемо відновити систему епіднагляду, яка передбачає виявлення, вжиття заходів і тимчасове обмеження діяльності об’єкта для локалізації спалаху. Утім для цього треба буде внести зміни до законодавства, які надали б інспектору право заборонити на 5-7 днів діяльність закладу до рішення суду.

Це одна із ідей, котру підтримують, в принципі, усі. Проте є ще питання, ким повинен координуватися цей орган і у якому форматі він має функціонувати. Це не міністерство, це має бути центральний орган виконавчої влади. Держпродспоживслужба, яка була створена 2014 року, спочатку була підпорядкована безпосередньо Кабінету міністрів. Потім її забрало під себе Мінагрополітики, далі її передали Мінекономіки. Якщо ми поглянемо на функціонал Держпродспоживслужби, то все, що стосується безпеки харчових продуктів, — це орган ринкового нагляду. Щодо безпечності нехарчової продукції: всі ці дитячі іграшки, зубні пасти, тощо — все це контролюється на відповідність технічному регламенту.

- Епідеміологи за цим спостерігати не можуть?

— І не будуть. Утім фактично 80% діяльності Держпродспоживслужби — це збереження здоров’я людей, решта 20% — захист прав споживачів. Пропонована нами служба матиме значно більший функціонал, ніж виключно харчові продукти. Тому ми й запропонували назвати цю службу Державною службою по контролю за захворюваннями, оскільки безпечність харчових продуктів впливає на захворювання, безпечність нехарчової продукції впливає на отруєння, тобто це профілактика хвороб. Ми пропонуємо сформувати її як єдиний центральний орган виконавчої влади.

- Який не підпорядкований МОЗу?

— Питання виникає на підпорядкуванні. Мінекономіки каже, що там превалює ринковий нагляд, а ринковий нагляд — це вони, тому ця служба повинна координуватися Міністерством економіки. А Міністерство охорони здоров’я говорить, що 80% питань, якими займатиметься служба, стосуються здоров’я людини, то по факту це повинно бути під МОЗом. Бо й сьогодні МОЗ дуже багато робить для Держпродспоживслужби в нормативному і методологічному плані. А сама ідеологія створення цього органу з самого початку говорила про те, що це безпековий орган, який повинен реалізовувати політику і звітувати напряму Кабінету міністрів. Тобто це орган зі спеціальним статусом.

- Коли ліквідовували СЕС, до неї було багато питань і її було за що критикувати, втім рішення про її ліквідацію теж критикували. Тож ми зараз говоримо саме про поновлення СЕС? Чи це буде новий, інакший орган?

— Ідея полягає у тому, щоб швидко відновити дієвий орган з діючою вертикаллю, який може і повинен забезпечити вплив і реагування на ситуацію. Цю ідею ми розробляли ще до коронавірусу, вона у нас поступово реалізовувалась у вигляді мережі центрів по контролю за захворюваністю.

- В системі ЦГЗ?

— Не зовсім. ЦГЗ — це національна інституція при Міністерстві охорони здоров’я. Вона має здійснювати організаційно-методичну допомогу. ЦГЗ знаходить місце у будь-якій системі, оскільки це не контролююча і не дозвільна структура, а аналітична установа, яка допомагає МОЗу реалізувати частину політики з охорони здоров’я у напрямку саме громадського здоров’я.

До того ж у МОЗу є референс-лабораторії, які завжди були, є і будуть, бо вони повинні розробляти, впроваджувати, реалізовувати нові методики, не маючи безпосередньо практичної діяльності з цими збудниками у моніторингу чи діагностиці. Таку структуру ми вибудовували в чинному законодавстві, однак ми не можемо знайти в ній місце для керівників і працівників лабораторних центрів як працівників державних установ, котрі мали б можливість перевіряти і застосовувати заходи адміністративного впливу до порушників санітарного законодавства, що призводять до виникнення епідемій.

- Чому так?

— Тому що законодавство передбачає, що тільки центральні органи виконавчої влади і їхні працівники можуть здійснювати ці функції в рамках державного нагляду і контролю. Коли говорять про те, що нам потрібно відновити систему протиепідемічного захисту, то пропрацьовуються декілька моделей. Створення окремої служби по контролю за захворюваністю — один із варіантів. Це наша пропозиція, яку ми вважаємо найбільш ефективною, особливо якщо зважити на те, що треба буде оперативно реагувати на коронавірус у жовтні, в листопаді. Будь-яка інша модель до жовтня-листопада не запрацює настільки повноцінно, як може запрацювати модель приєднання і об’єднання всіх необхідних функцій в одному центральному органі виконавчої влади.

- А що з ветеринарною медициною? Хто її буде контролювати?

— Ще раз: жодних повноважень Держпродспоживслужби на сьогоднішній день не ліквідується. Навпаки, додатково до цих повноважень за нашою ідеологією передається функція епіднагляду. Тобто було, скажімо приміром, п’ять функцій — стало шість. До цих шести додається 12 тисяч працівників, які працюють в лабораторних центрах, і майнові комплекси лабораторій. Оскільки ми розширюємо повноваження, виникне потреба у додатковому рекрутингу фахівців-епідеміологів. Таким чином, ми одразу ж шляхом управлінського рішення Кабінету міністрів забезпечимо працюючу систему діючою вертикаллю.

- Деякі експерти вважають, що подібна реорганізація негативно позначиться на наших експортерах харчової продукції, зокрема в країни ЄС. Чи так?

— Повторюю: ми не ламаємо функціонал чинної структури Держпродспоживслужби. Фактично у неї просто зміниться назва. Я не бачу аргументів, чому експортери харчової продукції можуть постраждати. Ми не влазимо в систему Держпродспоживслужби з точки зору харчових продуктів. Натомість точно скажу, що коли ми говоримо про видачу сертифікатів на сільськогосподарську техніку — то це не є функція Держпродспоживслужби, це треба передати Міністерству внутрішніх справ. Хай вони контролюють, бо це транспортний засіб. Утім ми не говоримо, що наразі, коли ми створюємо державну службу по контролю за захворюваннями, ми готові відкинути цю функцію. Ми її готові відкинути пізніше, наразі наша задача — створити систему реагування, яка повинна вже завтра запрацювати і дати нам результат для того, щоб зменшити випадки захворювання.

- А може бути так, що створять служу по контролю за захворюваннями, а вже за місяць до виробників сільгосптехніки прийдуть інспектори з вашої нової служби і будуть контролювати, як виробляються трактори?

— Не з нашої. І сьогодні виробництво тракторів контролюється Держпродспоживслужбою. Нічого логічного у цьому нема, бо служба із безпечності харчових продуктів приходить перевіряти техніку. У новій службі ми пропонуємо залишити функцію захисту прав споживачів як елемент захисту впливу на здоров’я

- Що ви пропонуєте зробити з лабораторними центрами?

— Зараз через COVID ми їх дооснастили, закупили обладнання, доплачуємо працівникам 300% за роботу по COVID-19. МОЗ готовий поділитися потужностями центрів, щоб забезпечити безпеку державі. Однак позиція міністра охорони здоров’я полягає у тому, що нова служба відповідає за здоров’я, тому вона і повинна спрямовуватися і координуватися міністром охорони здоров’я. Якщо буде прийнята ця модель, то Кабмін визначить, чи він віддає це МОЗу, чи залишає як спеціальний орган під керівництвом Кабінету міністрів.

- Яке місце головного санітарного лікаря у цій новій структурі?

— Запропонована нами модель не потребує навіть внесення змін до законодавчих актів, адже законом передбачено, що головний державний санітарний лікар України — це керівник центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику.

- Тобто фактично ви створюєте цю службу собі?

— Я не собі створюю. Взагалі, якщо зараз хтось забере у мене повноваження санітарного лікаря — то будь-ласка. Але по факту головний санітарний лікар повинен бути там, де реалізуються повноваження, бо його повноваження чітко передбачені законом про санепідблагополуччя. Вони на 70% передбачають якісь обмежувальні речі, які він має право застосовувати як керівник центрального органу, що реалізує політику. У частині епіднагляду мене уповноважили на те, щоб робити подання для боротьби саме з епідемією. Натомість я не реалізовую ту частку повноважень, які, в принципі, передбачені законом, адже немає функціоналу, щоб їх реалізувати сьогодні. Тому ця посада “йде”. Буде керівник служби, який матиме функції головного санітарного лікаря. Сьогодні, приміром, у Держпродспоживслужбі є головний державний ветеринарний інспектор, є головний державний фітосанітарний інспектор.

- Які ще моделі поновлення вертикалі розглядаються на сьогодні?

— Модель створення окремого центрального органу виконавчої влади — державної служби по контролю за захворюваннями. Це якщо не вдасться оперативно відпрацювати те, що пропонуємо ми. Служба буде створюватися з нуля, оскільки виключно через мережу державних установ ми не можемо повністю реалізувати повноваження головного державного санітарного лікаря. Тобто є певні обмеження, які не дозволяють більш ефективно впливати на стримування епідемій, зокрема й коронавірусної хвороби.

- Коли, можна очікувати вирішення питання створення служби і винесення питання на Кабмін?

— На жаль, я не є членом уряду, утім хотів би, щоб це вирішилось щонайшвидше. Це питання вже кілька разів обговорювалося на засіданні комісії техногенно-екологічної безпеки і надзвичайних ситуацій (ТЕБ і НС). Треба випрацювати оптимальну модель.

- Хто головний опонент моделі, яку ви пропонуєте?

— Тут недоречний термін “опонент” — тут питання ризиків, які треба врахувати і знайти баланс. Кожен на своїй посаді говорить про ризики, які він знає. Всі вважають, що Ляшко як головний державний санітарний лікар може все. Величезна кількість людей думає, що, в принципі, я повинен зупиняти переповнений транспорт чи штрафувати людей без масок у супермаркетах. Люди мають рацію, бо якщо я кажу про зупинку транспорту, то я маю це зробити. Однак армії, яка це може зробити, у мене немає. Я можу лише подати певні пропозиції, а виконувати їх будуть інші люди. Тому нести повну відповідальність за те, що я запропоную, і за те, який ефект це дасть, я не можу. Цей функціонал повинен перейти до людини, яка може прийняти рішення і проконтролювати, що його виконають. Оце та система, яка повинна бути. Ми пропонували Кабміну уповноважити керівників наших лабораторних центрів на виконання повноважень державного санітарного лікаря. Проте ці керівники навіть не держслужбовці, то ж вони не можуть це реалізувати.

- Не можуть, тому що вони не держслужбовці чи тому що бракує компетенції?

— Тому що вони не є держслужбовцями. Це можна врегулювати, та якщо робити точкові зміни, це буде занадто довго і складно. Тому ми розробили системний закон, який вже готовий і лежить у мене, такий величезний талмуд, який ми вже обговорювали з міністром і готові подавати навіть завтра. Але вирішити проблему створення вертикалі через прийняття закону буде надто довго: перше читання, доопрацювання, правки, друге читання, запуск системи, бюджет — це в оптимістичному сценарії рік, хоча може бути й більше. Та через коронавірус ми не маємо цього часу.