Зачастую, когда речь заходит об уровне медицинского обслуживания в Украине, главной причиной всех бед считают недостаток средств.
Оборудование либо устарело, либо вообще отсутствует, медикаментов нет, квалификация специалистов в регионах оставляет желать лучшего. Но деньги появились, и деньги немалые, причем выделили их как раз на покупку оборудования и повышение квалификации врачей в регионах, а желающих эти деньги взять и грамотно потратить не нашлось.
В начале 2015 г. Украина привлекла кредит в 215 млн долл. в Международном банке реконструкции и развития (МБРР) для повышения качества медицинских услуг в регионах. Львиная доля средств должна была пойти на первичную и вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и рака, на закупку элементарного для развитого мира оборудования, которое могло бы повысить уровень ранней диагностики болезней, от которых умирает большинство украинцев.
Условия более чем выгодные: заем на 18 лет с пятилетним льготным периодом, базовая ставка — 2,7%. Конечно, есть комиссии за резервирования и открытие займа, но и они очень привлекательные — по 0,25%. Причем области, которым предназначается большая часть кредита, получают средства на безвозвратной основе без уплаты каких-либо сборов или процентов. Все обязательства по их выплате и возвращению кредита берет на себя государство, регионам надо было просто с умом и во благо использовать эти деньги. Не сдюжили.
Проект помощи рассчитан на пять лет, до октября 2020-го. Но за три года чиновники в центре и на местах реализовали лишь четверть задач, а свыше 70% полученных денег до сих пор не потрачены, что подтверждают результаты аудита Счетной палаты, проверившей эффективность реализации этого проекта.
Свыше 88% выделенных кредитных денег (189,5 млн долл.) в виде субвенции должны были быть направлены в восемь областей. Однако, по данным Счетной палаты, за 2015—2017 гг. и три квартала 2018-го регионы получили лишь 28% положенных средств, или 52,8 млн долл. (см. рис. 1). Причем из них потратили только 45,5 млн долл., а 7,3 млн остались на счетах местных бюджетов как невостребованные.
Свыше 136,5 млн долл. кредитных денег до сих пор остаются на счете МБРР, их еще даже не просили выделить. При этом государство исправно платит комиссию и проценты по кредиту, в том числе и за неиспользованные средства. На сегодняшний день мы уже заплатили почти 3 млн долл. комиссии и процентов, или почти 85 млн грн. Заплатили за то, что деньги просто лежат и ждут.
“Результативность” и “эффективность”
Минздрав разработал специальное, одобренное МБРР, операционное пособие, определяющее процедуры и механизмы реализации проекта. Области обязались следовать выданным инструкциям. Но на практике дела обстоят иначе. По данным аудита Счетной палаты, субсидиарные соглашения между Минздравом и облгосадминистрациями о реализации субпроектов не содержат ни перечней конкретных мероприятий, ни очередности их реализации, ни сроков исполнения, ни необходимого объема средств. В итоге в планы закупок по программе нередко попадают лоты, никакого отношения к ней не имеющие.
Большая часть денег кредита должна была пойти на закупку медицинского оборудования, расходных материалов и инвентаря в регионах (см. рис. 2). Кроме этого, программа предполагает ремонты отделений экстренной медицинской помощи и диагностики больниц и амбулаторий в Волынской, Днепропетровской и Ровненской областях. А также закупку автомобилей спецмедназначения для Закарпатской и Ровненской областей, 35 авто для сбора анализов и семи передвижных амбулаторий для Полтавской области.
Часть средств предназначена для проведения обучения украинских специалистов за границей и в Украине. Правда, местные чиновники в итоге решили, что перенимать заграничный опыт будут преимущественно главврачи и руководство профильных подразделений облгосадминистраций, а медработники ограничатся обучением на Родине. Что ж, им виднее, кому ведущие мировые практики пригодятся больше. По крайней мере эти пункты программы — единственные, которые на сегодняшний день финансируются в полной мере и вовремя. Так же активно кредитные деньги идут на оплату консультантов, переводчиков, на конференции и тренинги. На себя любимых и свои заграничные поездки тратить международный кредит куда приятнее, чем на какое-то там оборудование. Для сравнения, затраты на услуги консультантов и переводчиков уже превысили 2 млн долл. (выборка отличная — 70%), зато на закупку компьютеров и нужных программ области, вечно жалующиеся на недостаточное материальное обеспечение, потратили вдвое меньшую сумму.
Конечно, не редкость, когда выделенные донором средства сложно освоить в полном объеме из-за нехватки нужных профильных подрядчиков в стране и сложности бюрократических процедур, но это не тот случай. Например, Львовская область, участвующая в программе, за время реализации освоила 99% положенных ей средств, исправно выполнив все взятые на себя обязательства. И это единственная область, которая в полном объеме профинансировала субпроект “Онкопревенция и внедрение эффективных противоопухолевых технологий”.
А вот другие участники такими результатами похвастаться не могут. Условно хорошо деньги кредита осваивают Закарпатская (63% выборки) и Запорожская (57%) области, но в Полтавской, Ровненской, Винницкой, Днепропетровской и Волынской областях за три года выборка денег колеблется в районе 9—31% (cм. рис. 3). И этот результат не назовешь даже удовлетворительным. Более того, полученные средства эти области в основном решили потратить на ремонты и строительство, что, безусловно, тоже важно, но на качество медицинского обслуживания, повышение уровня диагностики и профилактики как онкозаболеваний, так и сердечно-сосудистых влияет очень опосредованно.
Возможно, руководители Волынской, Ровненской и Днепропетровской областей с наименьшим уровнем использования средств считают, что уровень медицины в их регионах и без кредитных средств обойдется? При этом Днепропетровская и Волынская — лидеры по затратам на услуги консультантов и переводчиков, далеко не самой важной составляющей проекта. Если из всего перечня направлений, включающего закупку оборудования и автомобилей, их интересовали лишь консультации, возможно, им стоило отказаться от участия в проекте, уступив место областям, которые в программу вообще не попали, но потратили бы кредитные деньги с большей пользой для населения?
Частичная закупка медицинского оборудования, материалов и автомобилей была начата областями только в конце 2017-го, и с того момента регионы закупили лишь 27% от всего необходимого оборудования и инвентаря. При сохранении таких темпов до 2020 г., срока окончания программы, они просто не успеют приобрести все необходимое. Что еще хуже, в ряде случаев уже купленное оборудование до сих пор не используют, потому что для него не могут найти подходящие помещения. И медтехника, которая уже могла бы спасать жизни людей, просто пылится в коробках. Купили, галочку в списке задач поставили и ладно, так сойдет. А диагностика и профилактика пусть повышаются за счет конференций, тренингов и побеленного потолка в приемном отделении.
В мае прошлого года обеспокоенные ситуацией кредиторы встречались с региональными исполнителями и обсуждали промежуточные результаты выполнения программы. Увы, даже это не повысило ни темпов, ни результативности.
Оценка эффективности реализации программы собственно эффективность и не определяет, концентрируясь исключительно на количественных показателях. Например, показатель по направлению “Медицинский персонал, который проходит подготовку” лишь дает нам информацию об общем количестве медицинских сотрудников, прошедших тренинги, что не позволяет оценить влияние этих тренингов на качество работы этих сотрудников. Банальное добавление показателя роста установленных диагнозов врачами, прошедшими обучение, уже дало бы какое-то понимание того, пригодилось ли врачам обучение, а рост ранней диагностики заболеваний подтвердил бы их реальную пользу. Но с этим никто не заморачивался.
Еще проще подошли к определению эффективности по направлению “Средняя продолжительность стационарного пребывания в больницах”, включенному в направление “кардиология”. Исполнители подсчитывали этот показатель на основании данных всего стационарного отделения, а не конкретно кардиологического, что вообще не позволяет оценить выполнение программы по кардиологическому направлению.
Об измерении какого-либо синергетического эффекта от внедрения всех компонентов — обучения сотрудников, закупки нового оборудования, профилактических мероприятий — никто даже не думал. Впрочем, для этого же надо реализовывать все направления программы, а не только некоторые и частично. К слову, эффект от профилактических мероприятий исполнители даже не пытались определить, хотя должны были.
Бюрократические грабли
Еще одна беда — сама система управления проектом, созданная отечественными бюрократами. Тут и Минздрав, и обладминистрации, и областные рады, и группа координации проекта, и группы управления субпроектами, и комиссии по отбору консультантов, товаров, работ и услуг. Не хватает только рабочей группы по управлению группами и комитета по работе комиссий. Ответственных столько, что согласование каждого документа в сроки провести просто невозможно, как, впрочем, и найти ответственных за срыв этих согласований.
Сроки выделения средств регионам тоже удивляют, ведь речь о кредите, а не о бюджетных деньгах, тут наполнения госказны ждать не нужно. Тем более что документы предусматривали помесячное выделение субвенции регионам. Но на деле области получали деньги неравномерно, нерегулярно, часто с опозданием, причем существенным. Программа стартовала в феврале 2015-го, а первые деньги в области пришли лишь в октябре. В 2016-м ситуация улучшилась: деньги поступили в марте, не начало года, но хотя бы первый квартал. Правда, пришли крохи, и 80% от положенной в 2016-м суммы области увидели только в ноябре-декабре, когда уже физически невозможно провести какие-либо закупки. В 2017-м ситуация принципиально не изменилась. Например, Закарпатская ОГА 55,6 млн грн субвенции получила на счет за три рабочих дня до конца года — 27 декабря. Днепропетровская получила 94,5 млн грн на счет 5 декабря 2017-го, но тоже ничего не успела купить. Конечно у Минздрава, Кабмина и Госказначейства есть множество оправданий, согласно каким пунктам каких постановлений они затягивали выделение средств, но вряд ли эти оправдания важны. Важен результат, которого нет.
Только в октябре 2017-го, спустя два года реализации проекта, у Минздрава дошли руки до того, чтобы попросить правительство о внесении изменений, необходимых для ускорения передачи средств. Кабмин изменения внес, но не сразу, а лишь в конце апреля 2018-го, торопились, как могли. Ситуация действительно стала лучше. Уже в 2018-м “областная” субвенция, как и положено, выделялась ежемесячно, правда, не всем и в разных объемах. Например, на начало октября 2018-го бюджет Полтавской области получил почти 40% от положенного на год объема субвенции, а бюджет Закарпатской — только 0,9%. А Запорожская и Львовская области на тот момент вообще еще ничего не получили из годового объема финансирования. Минздрав объяснил это тем, что у областей были остатки средств с прошлого года, и их, по мнению чиновников, должно было хватить для финансирования мероприятий, а “лишнее” пусть пока полежит на счетах.
Впрочем, на местах были свои причины затягивать реализацию программы. Условия проекта предполагают согласование с МБРР множества процедур, особенно в отношении закупок. И в областях не сразу поняли, что играть придется исключительно по правилам кредитора. Так, закупка расходных материалов на сумму свыше 1,1 млн долл. для кардиологического центра в Винницкой области была отстрочена на полтора года, потому что МБРР заподозрил, что условия проведения закупки ограничивают конкуренцию на местном уровне. В итоге фактическое подписание договора с победителем торгов, запланированное на 2016-й, состоялось лишь в марте 2018-го. В этой же области документацию для закупки медицинского оборудования согласовывали с МБРР восемь месяцев, пока тендерная документация не стала соответствовать требованиям кредитора.
Полтавской области полгода потребовалось на согласование тендерной документации для закупки медицинского инвентаря для центров первичной медико-санитарной помощи. Волынская почти полгода вела переписку с Минздравом, МБРР и многочисленными группами проекта, чтобы отремонтировать помещение амбулаторий общей практики. Как ни крути, а затраты на консультантов и переводчиков себя окупили едва ли.
Очевидное нерациональное
И при таком неусыпном контроле кредитора часть средств все равно была потрачена на очень сомнительные нужды. По данным Счетной палаты, с нарушением законодательства было потрачено 3,4 млн грн, неэффективно — 22 млн, с процедурными нарушениями — почти 185 млн грн. Есть вопросы и к определению победителей на тендерах, и к отражению расходов в бухгалтерской отчетности, и к рациональному использованию средств.
Департамент здравоохранения Полтавской области, например, закупил оборудование для учебно-тренинговых центров и центров здоровья, в частности, “Виртуальную систему для самостоятельного проведения венепункции и установки внутривенных катетеров”. Условия технической спецификации говорят нам о том, что это должен быть “высокотехнологичный прибор для моделирования вены и моделирования инъекционной иглы, который обеспечивал бы возможность воспроизведения и имитации сопротивления кожи и ткани при проведении разных вариантов венепункции”. Когда контрольная группа приехала ознакомиться с технологическим чудом в Центральном учебно-тренинговом центре на базе Полтавской больницы, оказалось, что это USB флеш-накопитель, с которого после присоединения к компьютеру открываются обычные тестовые задания с вопросом и несколькими вариантами ответов. Да, задания моделируют различные клинические варианты и сценарии проведения венепункции, но ничего общего с описанными выше требованиями это, согласитесь, не имеет, потраченных почти двух миллионов гривен не стоит и даже виртуальной системой может быть названо с большой натяжкой.
При этом в тендерном предложении поставщика был указан внешний вид системы: оборудование для катетеризации, манипуляторы, специальный компьютер, монитор. Но что-то заставило закупщика оплатить и даже ввести в эксплуатацию “флешку” с тестами. А консультантов, которым ОГА в рамках программы платит по 53 тыс. грн ежемесячно за ценные услуги, — подтвердить рациональность и необходимость этой закупки. При этом 90% от суммы контракта в 1,9 млн грн департамент здравоохранения Полтавской ОГА оплатил уже после доставки товара. То есть “бачили очі, що купували”.
В Волынской области в рамках субпроекта, направленного на профилактику, раннюю диагностику и лечение болезней сердца и кровообращения, заключили договоры о поставке медицинских весов для новорожденных на общую сумму в 7,9 тыс. долл. и гинекологических кресел на сумму в 26 тыс. долл. То есть не тонометры и электрокардиографы, не УЗИ-аппараты, а весы для младенцев и гинекологические кресла должны помочь волынянам-сердечникам. Конечно, в местном управлении здравоохранения нашлись с ответом: гинекологический осмотр обязателен для всех пациентов, включая сердечников, вот только медицинские протоколы Минздрава это не подтверждают.
На этом самодеятельность Волынской ОГА не заканчивается — в план закупок по проекту они добавили расходную часть “информирование населения о деятельности в рамках реализации субпроекта”, не смутившись, что ни условия кредитного договора, ни операционные требования МБРР ничего подобного не предполагают. Свыше 43 тыс. грн чиновники потратили на теле- и радиосюжеты о реализации проекта в области, которой особо нечем пока похвастаться, 8,8 тыс. — на брошюры и флаеры об успехах профилактики сердечно-сосудистых болезней, еще на 21 тыс. грн заказали ручек с логотипом Всемирного банка. Гулять, так гулять! Окончательно потеряв связь с реальностью, чиновники за 3500 грн закупили 2,5 тыс. наклеек, которыми планируют пометить купленное на кредитные средства оборудование, чтобы люди видели: его приобрели на средства Всемирного банка. Дело за малым — покупкой самого оборудования.
Увы, в отчете Счетной палаты это не единственные примеры сомнительного использования кредитных денег. Там и фотоаппарат, купленный по цене, в четыре раза превышающей рыночную, и стулья, предназначавшиеся для амбулаторий, но оказавшиеся в актовом зале, и пылящийся в гараже без малого год ангиограф, который купили, а куда поставить, не знают.
Это не первый кредит МФО, который Украина успешно берет и не тратит. Проблеме не первый год, о ней знают, о ней говорят. Каждый новый премьер, включая действующего, обещает разобраться и навести порядок. Создаются специальные рабочие группы, для того чтобы решить проблему, и иногда они даже собираются и что-то обсуждают, результатов нет. Жаждущая инвестиций Украина упорно продолжает не использовать международную финансовую помощь. Количество программ сокращается, — МФО устают писать отчеты о том, почему очередная “украинская программа” выполнена лишь частично, требует продления сроков, дополнительной технической помощи или пересмотра из-за невозможности реализовать какие-то составляющие. Даже самое искреннее желание помогать тому, кто сам себе помочь не готов, пропадает. Но даже не это наша главная проблема. Кредиты МФО зачастую идут на действительно важные цели, на проекты, которые мы не сможем реализовать за государственные деньги еще в ближайшие лет двадцать и которые реально могут улучшить качество жизни уже сейчас.
