Только личное

“Хирурга глотаете быстро, можно запить водой” — не такая уж и далекая от истины шутка о медицине будущего. Во всяком случае ведущие врачи и физиологи мира, собравшиеся летом на конференцию The 68th Lindau Nobel Laureate Meeting в Линдау, с ней в основном согласны.

И нанохирург этот, которого пациент быстро глотает, будет персонализированным, то есть сделанным исключительно для вас. Правда, он не только вылечит, но и опустошит ваши карманы. Пока, впрочем, прорывы связаны в основном с диагностикой, а вот с лечением — проблемы.

Пределы индивидуального

Почему будущее за персонализированной медициной? Один из ответов — увеличение числа заболеваний. Точнее, их не стало больше, скорее появилось понимание: то, что раньше считали одной болезнью, на самом деле — несколько подчас совершенно разных патологий.

Классический случай — рак, который постепенно выходит на ведущие позиции по причинам смерти в развитых странах (прогресс в лечении инфекций и сердечно-сосудистых заболеваний приводит к тому, что все больше людей доживает до своего рака). Сейчас онкологических заболеваний — более 700, одних только раков груди около 20. Более того, это число постоянно растет, и, по сути, непонятно, когда этот список перестанет расширяться.

Значительная доля раков в идеале требует своего лечения — универсальные методы имеют ограниченную применимость и эффективность. Причем для каждого индивида нужен свой подход — важны пол, возраст, сопутствующие текущие и пережитые ранее заболевания, в общем, масса факторов.

И это актуально не только для онкологии. Например, нейродегенеративные заболевания. Они становятся бичом развитых стран по той же причине, что и рак: люди до них стали доживать. Как отмечает нобелевский лауреат по химии Аарон Чехановер, причиной бокового амиотрофического склероза ранее считалась мутация SOD1, но потом оказалось, что причин может быть гораздо больше, например мутация TDP-43, нарушения в редактировании РНК и т. д.

Возможно, то же произойдет в будущем с диабетами и с подверженностью инфекциям, сердечно-сосудистым и психическим заболеваниям, а также с разной восприимчивостью к лекарствам. На одних лекарства могут влиять позитивно, на других никак не действовать, а третьих вообще убивать (побочный эффект от неправильно назначенного лекарства — довольно частая причина смерти).

Например, как замечает Эрвин Боттингер из Hasso Plattner Institute, современные лекарства против ВИЧ весьма эффективны, однако они имеют мощные негативные побочные эффекты в одной популяции — среди тайцев, проблема — в специфических мутациях именно в этой группе. В будущем мы узнаем гораздо больше о расовых, национальных и индивидуальных особенностях.

Проще говоря, у одного заболевания как суммы симптомов может быть масса разных биохимических механизмов, и именно на них и должно быть направлено лечение (и лекарство должно быть генетически специфичным, “личным”, в противном случае оно может стать ядом).

Раньше считалось, что большинство наследственных заболеваний вызваны мутацией в одном гене (моногенетические заболевания), сейчас есть понимание, что чаще всего это не так, на заболевание могут влиять сотни генов, если не все (полигенетические заболевания). Понимание биомолекулярных причин патологий стало доступным с удешевлением и ускорением секвенирования ДНК. Но кроме этого уровня понимания на него наслаиваются другие — РНК, микро-РНК, протеины, посттрансляционные модификации и т. д. И на каждом уровне этой сложной биохимической пирамиды могут произойти патологические изменения, которые повлияют на болезнь или окажутся болезнью.

В идеале при лечении необходимо учитывать все вплоть до времени суток, в которое пациент принимает лекарство, замечает нобелевский лауреат по физиологии или медицине Михаэль Росбах. Персональная медицина — это не безразмерная футболка, а сшитый на заказ костюм.

Много диагностики…

Однако проблем у персональной медицины масса, причем не только технических, но и этического характера. “Представьте себе, что вы приходите к своему врачу с болью в груди,— описывает ситуацию Чехановер.— Это одна из самых частых причин обращения к врачу. И врач после диагностических процедур, в которые будет входит секвенирование вашего генома,— а это скоро будет стандартной практикой, такой же рутинной, как анализ крови,— говорит вам: “У меня две новости: одна хорошая — у вас нет инфаркта, вторая — у вас мутация, ответственная за предрасположенность к болезни Альцгеймера”. Вопрос: что пациент будет делать с этой информацией?”

Возникает сразу несколько проблем. Во-первых, неизвестно, кому принадлежит такая информация. Формально — пациенту, но она может быть очень интересна и другим, например работодателям и страховым компаниям (а еще и государству, полиции и даже будущим брачным партнерам). Не исключено, что последние скоро будут ее требовать от работников или клиентов. Сейчас страховые компании запрашивают истории болезней родственников, в скором будущем ДНК клиента даст им гораздо более точную информацию. Еще одна побочная проблема — возможные утечки подобной информации.

Во-вторых, что делать? Диагностика поставлена шикарно, персонализированная медицина может выявить не только текущие болезни, но и многие будущие. С лечением, однако, пока очень существенное отставание. Причин здесь масса. Например, среди тех же полигенетических заболеваний часто непонятно, какую именно мутацию или группы надо таргетировать для перспективного лечения (на техническом языке — выявить, кто драйвер заболевания, а кто хитчхайкер). Так что некое знание может висеть над пациентом как дамоклов меч годами, вгоняя его в депрессию.

В-третьих, пациентам придется осознать и вероятностную природу будущего. Скажем, если риск того или иного заболевания в будущем составляет 1%, 10% или 50%, то стоит ли прибегать к лечению (если оно существует) или рациональнее пока ничего не делать (лечение ведь тоже часто обладает побочными эффектами, иногда весьма тяжелыми).

Изменятся и роли врача и пациента.

Определять свою судьбу будет и пациент, и его окружение — близкие, друзья. Врач может описать риски и предложить варианты действий, а выбор сделает пациент.

Недавний пример — Анджелина Джоли, у которой после секвенирования генома обнаружили мутацию BRCA1, повышающую риск рака груди (вероятность развития — 50—80%) и яичников (вероятность развития — 35—40%). Актриса сочла риск слишком высоким и удалила сначала грудь, а потом яичники. Именно с такими решениями относительно будущих рисков предстоит столкнуться большинству пациентов персонализированной медицины.

…но мало лекарств

Отдельные проблемы ожидают фарминдустрию. “Появилось лекарство от избытка холестерина, спустя несколько лет появилось еще несколько лекарств, после того как стало понятно, что причина не одна, а несколько разных,— рассказывает Чехановер.— Однако фармкомпании стали терять деньги — в момент создания лекарства они рассчитывали на одну целевую аудиторию, а в итоге она оказалась значительно меньше”.

Персонализированная медицина означает персонализированный подход, но что делать, если вместо одного зонтичного заболевания в итоге наука выявляет десятки или даже сотни редких заболеваний? Кто будет делать под это редкое (на медицинском жаргоне — орфанное) заболевание лекарство, производство которого может стоить миллиарды долларов?

Сегодня большая проблема в фармацевтике: никто не хочет заниматься антибиотиками, так как разработки дороги, а вирусная устойчивость к антибиотику может появиться за один сезон.

Неинтересны фармацевтическим гигантам и многие паразитические заболевания, распространенные в Африке. Причина проста — нет платежеспособного спроса на такие очень нужные лекарства.

Не для бедных

Вопрос цены персонализированной медицины — отдельная тема. Удешевление технологий действительно происходит, но далеко не всегда. Хороший пример — то же секвенирование генома, цена этой процедуры упала с $1 млрд в 2000-м до $1 тыс. сегодня. Упала и цена магниторезонансной томографии. Но эти примеры опять касаются диагностики, а не лечения как такового.

Почти все участники конференции сходятся во мнении, что цена персонализированной медицины будет расти. Впрочем, тут нет ничего нового. Беднякам из Африки, Азии, Латинской Америки и других не слишком благополучных мест, живущим на $2 в день, недоступна не только персонализированная медицина, но даже и обычная западная, иногда стоящая $25 тыс. в день за пребывание в госпитале. Так что неравенство в области медицинских услуг и так огромно, и будет расти.

Уже сейчас основным предиктором ожидаемой продолжительности жизни служит не диета, не образ жизни, не национальность, а доход. Чем вы богаче, тем больше при прочих равных проживете.

Пока это кажется фантастикой, но, если предположить, что текущие тренды останутся прежними, можно вполне себе представить мир, где богатые живут до 100—120 лет, а бедные умирают в 50—60.

Отчасти это уже реальность — в той же Африке продолжительность жизни богатых может в разы превышать продолжительность жизни бедных.

Для экономики в целом проблема тоже немаленькая. Доля затрат на медицину в процентах ВВП растет по всему миру. Яркий пример — США. Там частная медицина не испытывает конкуренции со стороны государственной, и в результате эта доля выросла с 6,2% ВВП в 1970-м до феноменальных 18% ВВП в 2017-м (в других странах ОЭСР со сравнимым с США уровнем дохода — с 4,9% ВВП в 1970-м до 10,7% ВВП в 2017-м).

Отчасти это следствие старения населения в связи с выходом на пенсию огромной когорты послевоенных бэбибумеров, отчасти — неэффективность самой системы здравоохранения, в которой медицинская помощь в очень большом числе случаев стала роскошью.

В поисках альтернативы

Персональная медицина порождает большие надежды, но она чрезвычайно сложна, медленна в поисках лекарств и фантастически затратна.

Возможно, чрезмерный редукционизм не самый лучший путь, и есть какие-то варианты? Пока это удел научного антимейнстрима.

Сосредоточиться на более системных и общих процессах призывает, например, онколог Роберт Вайнберг из Massachusetts Institute of Technology. Возможно, удастся лечить не одно заболевание, а целый комплекс, основываясь на понимании различных высокоуровневых биохимических процессов вроде апоптоза (программируемой смерти клетки) или геномной нестабильности. То есть заниматься не отдельным выключателем лампочки в каждой комнате, а делать что-то на уровне переключателей в электростанции. Может, это будет новым поворотом от персонализированной медицины к универсальной? Вероятность этого есть, наука часто совершала подобные кульбиты в понимании тех или иных процессов, постоянно проходя между Сциллой холизма и Харибдой редукционизма.

АЛЕКСАНДР ЗОТИН, старший научный сотрудник Всероссийской академии внешней торговли, Линдау (Германия)—Москва